Come è messa la sanità italiana

È la prima preoccupazione personale degli italiani, ma la spesa pubblica reale per ogni cittadino è tornata sotto i livelli del 2010.

Il 37 per cento degli italiani mette la sanità tra i temi che preoccupano di più, quattordici punti sopra la media internazionale del 23 per cento, e per diverso tempo la salute è stata in Italia la prima preoccupazione in assoluto, davanti al costo della vita e alla criminalità.¹

Nel sondaggio europeo Eurobarometro la sanità compare solo come terza o quarta voce quando si chiede quali siano i problemi più importanti del paese, citata dall’11 per cento degli italiani contro una media europea del 14 per cento, ma sale al 15 per cento e diventa la prima preoccupazione concreta dopo l’aumento dei prezzi non appena la domanda riguarda i problemi che ognuno affronta in prima persona. È un tema che pesa più sulla vita di ciascuno che sul dibattito politico e cresce quanto più la domanda si avvicina all’esperienza quotidiana.

La quota di italiani che mette la salute tra le priorità su cui lo Stato dovrebbe investire è passata dal 52 per cento del 2022 al 74 per cento del 2025 in un’indagine annuale realizzata da Ipsos, mentre un sondaggio dell’istituto Demopolis nel 2026 colloca gli investimenti in sanità al secondo posto fra le richieste rivolte al governo, subito dietro la lotta all’inflazione.

Mentre la domanda di sanità sale, la fiducia degli italiani nel servizio scende, perché secondo il Rapporto annuale del Censis la quota di soddisfatti del servizio sanitario della propria regione è passata dal 55 per cento del 2019 al 40 per cento del 2024 e quasi otto italiani su dieci temono di non poter contare sulla sanità pubblica in futuro.

Chi può paga, chi non può rinuncia

Una piattaforma nazionale dell’Agenas, l’agenzia che controlla i servizi sanitari regionali, misura da poco quanto si aspetta per le visite e gli esami prenotati nel servizio pubblico, e nel 2025 ha registrato quasi 58 milioni di prestazioni, di cui circa 2 milioni fornite oltre i tempi massimi previsti. Per le prime visite specialistiche poco meno di otto su dieci rientrano nei tempi massimi fissati in base all’urgenza, il che significa che circa una su cinque arriva in ritardo, mentre dietro le medie nazionali restano i casi estremi, come le aree dove per una mammografia non urgente si è arrivati fino a 320 giorni di attesa.

Quando l’attesa diventa troppo lunga restano due strade, pagare di tasca propria oppure rinunciare. La rinuncia si è ormai trasformata in un fenomeno di massa, perché secondo Istat nel 2024 il 9,9 per cento della popolazione, circa 5,8 milioni di persone, ha rinunciato ad almeno una visita o un esame di cui aveva bisogno, contro il 7,6 per cento del 2023 e il 7 per cento del 2022. A spingere la rinuncia è soprattutto l’attesa, perché chi ha lasciato perdere per via delle liste è passato in un solo anno da 2,7 a 4 milioni di persone, una crescita di oltre la metà.

I dati europei mostrano che in Italia chi appartiene al 20 per cento più povero della popolazione rinuncia a curarsi circa sette volte più di chi sta nel 20 per cento più ricco e che, quando a pesare è il costo, la barriera riguarda quasi solo le famiglie a basso reddito. È un esito che rovescia il senso stesso del servizio pubblico, perché la sanità universalistica nasce per garantire le cure a chi non potrebbe pagarsele e finisce invece per lasciare scoperte per prime proprio quelle persone.

Chi non rinuncia paga di tasca propria. Questa spesa diretta, fatta soprattutto di visite private e di farmaci non rimborsati, vale ormai 22 per cento di tutta la spesa sanitaria del paese, intorno ai 700 euro l’anno per abitante. È circa un quarto del totale, sopra la soglia del 15 per cento che l’Organizzazione mondiale della sanità indica come il livello oltre il quale le spese sanitarie rischiano di mettere in difficoltà le famiglie. L’Italia è oltre quella soglia da più di dieci anni.

Tra il 2016 e il 2023 la spesa delle famiglie verso le strutture private non convenzionate con il servizio pubblico, quelle in cui si paga l’intera prestazione senza ticket, è più che raddoppiata, passando da poco più di 3 a oltre 7 miliardi di euro, segno che chi può permetterselo esce dal perimetro pubblico per comprare la prestazione sul mercato mentre chi non può aspetta o rinuncia. Per circa 1,4 milioni di famiglie, secondo uno studio basato sui dati dell’Istat, le spese sanitarie diventano così alte da pesare in modo grave sul bilancio familiare. Più della metà di queste famiglie vive nel Mezzogiorno.

Meno risorse di quanto sembri

Ogni anno il governo annuncia che la spesa sanitaria pubblica ha toccato un nuovo record. In euro correnti è vero, perché la spesa è passata da circa 46 miliardi nel 1995 a 146 miliardi nel 2024, più che triplicata. Ma una cifra in euro correnti dice poco, perché nel frattempo i prezzi sono saliti e con gli stessi soldi il servizio sanitario si può permettere meno cose. Per capire se la spesa è davvero cresciuta bisogna depurarla dall’inflazione, cioè riportare tutti gli anni allo stesso potere d’acquisto, come quando si confronta uno stipendio di oggi con quello di vent’anni fa tenendo conto di quanto costava allora la vita.

La spesa sanitaria corretta per l’inflazione² mostra che la crescita tra il 1995 e il 2024 è del 72 per cento invece del 219 per cento che si legge guardando gli euro correnti, perché l’aumento dei prezzi si è mangiato più della metà dell’incremento apparente. Negli anni dell’austerità seguiti alla crisi del debito, tra il 2011 e il 2013, la spesa reale è perfino diminuita di anno in anno.

La spesa sanitaria pubblica per ogni italiano, sempre a prezzi di oggi, nel 2024 vale circa 2.480 euro, meno dei 2.640 di quindici anni prima. Poiché la popolazione italiana è cambiata poco, questo significa che lo Stato spende per la salute di ciascuno di noi un po’ meno di quanto spendesse nel 2010, e lo fa proprio mentre gli anziani aumentano e con loro cresce il bisogno di cure.

Un secondo modo di misurare lo sforzo pubblico guarda a quanto la spesa pesa rispetto alla ricchezza prodotta in un anno, il prodotto interno lordo, e su questa misura la spesa sanitaria pubblica italiana è scesa dal 7,4 per cento del 2009 e 2010 al 6,6 per cento del 2024. La fondazione indipendente Gimbe, che ogni anno analizza i conti del servizio sanitario, ha calcolato che nel decennio prima della pandemia alla sanità pubblica sono stati sottratti circa 37 miliardi di euro, tra tagli veri e aumenti promessi che non sono mai arrivati.

I documenti di bilancio del governo indicano che nei prossimi anni la quota di prodotto interno lordo destinata alla sanità pubblica scenderà ancora, mentre le proiezioni di lungo periodo della Ragioneria generale dello Stato mostrano che quella stessa spesa dovrà invece crescere parecchio solo per far fronte all’invecchiamento, dato che una popolazione più anziana consuma più cure.

Il definanziamento ha avuto la forma di una lenta erosione, anno dopo anno, di risorse che non hanno tenuto il passo con i prezzi e con l’invecchiamento. Mentre l’Italia restava ferma, Francia e Germania aumentavano la loro spesa pubblica, allargando il distacco. Un sistema che sulla carta spende cifre da record nei fatti fatica a stare al passo con la domanda di cure, e dove i soldi mancano di più il problema si vede subito, nelle persone che dovrebbero far funzionare ospedali e ambulatori.

Pochi infermieri e medici che invecchiano

Negli ospedali italiani ci sono oggi circa 3,2 posti letto ogni mille abitanti, contro i 4,7 di vent’anni fa, e in due decenni ne è stato tagliato circa un terzo. Una parte della riduzione è fisiologica, perché molte cure che un tempo richiedevano il ricovero oggi si fanno in day hospital o a casa, ma il taglio italiano è stato più profondo della media europea e ha lasciato il sistema con margini molto stretti, come si è visto durante la pandemia quando in molte regioni mancarono i posti di terapia intensiva.

I medici in Italia sono persino più numerosi della media europea, circa 4 ogni mille abitanti, e il vero collo di bottiglia sono invece gli infermieri, poco meno di 7 ogni mille contro i più di 14 della Germania e i quasi 12 della Francia. Detto in un altro modo, in Italia ci sono circa 1,7 infermieri per ogni medico, mentre in Germania e Francia se ne contano tra 3 e quasi 4.

Gli infermieri sono la figura che tiene insieme un reparto, segue i pazienti cronici e fa funzionare l’assistenza fuori dall’ospedale. Averne pochi significa reparti sotto organico, turni pesanti e una fuga verso l’estero o verso il privato che aggrava il problema, al punto che secondo il principale sindacato di categoria ne mancano oggi più di 65 mila. Gli stipendi spiegano buona parte di questa fuga, perché un infermiere italiano guadagna in media molto meno di un collega tedesco o francese e nel corso di dieci anni il suo salario reale è perfino diminuito.

I medici di famiglia, quelli che il servizio chiama medici di medicina generale, sono passati da circa 42 mila nel 2019 a meno di 37 mila all’inizio del 2025, una perdita del 14 per cento in cinque anni, e oggi ne mancano circa 5.700 rispetto al numero che servirebbe a coprire tutti gli assistiti. Il problema è soprattutto anagrafico, perché più di 8 mila medici di famiglia raggiungeranno i settant’anni, l’età della pensione per questa professione, tra il 2025 e il 2028, mentre chi dovrebbe sostituirli scarseggia, dato che le borse per il corso di formazione in medicina generale sono state ridotte e il percorso resta meno attraente di una specializzazione ospedaliera.

La carenza di personale ha riempito i turni scoperti di medici gettonisti, professionisti esterni pagati a chiamata per coprire reparti e pronto soccorso, che possono arrivare a guadagnare anche il doppio o il triplo di un collega dipendente, tanto che solo nel 2024 le aziende sanitarie hanno speso per loro quasi mezzo miliardo di euro. Per ridurre il ricorso a queste figure un decreto ne ha vietato i nuovi contratti dalla metà del 2025, senza però colmare il vuoto di organico che li aveva resi necessari, mentre nelle aree interne dell’Appennino e in alcune isole i bandi per sostituire i medici di base andati in pensione vanno spesso deserti e migliaia di cittadini, in gran parte anziani, restano senza un riferimento per le cure di tutti i giorni.

Per rafforzare proprio l’assistenza fuori dall’ospedale il piano nazionale di ripresa e resilienza, il programma di investimenti finanziato dall’Unione europea dopo la pandemia, ha destinato 2 miliardi di euro alle case della comunità, ambulatori pubblici in cui medici, infermieri e specialisti dovrebbero lavorare insieme per seguire i malati cronici e alleggerire i pronto soccorso. L’idea è solida ma l’attuazione molto più lenta, perché alla fine del 2025, sulle oltre 1.700 case programmate, ne risultava attiva con almeno un servizio meno della metà e solo 66 erano pienamente operative, cioè con i medici e gli infermieri davvero al lavoro secondo gli standard previsti, meno del 4 per cento del totale.

Il ritardo dipende ancora una volta dal personale, perché i medici di famiglia sono liberi professionisti convenzionati con il servizio sanitario, non dipendenti, e farli lavorare nelle nuove strutture richiede un accordo. Il governo aveva pensato a una riforma per trasformarli in dipendenti, così da poterli assegnare alle case della comunità, ma l’ha abbandonata davanti all’opposizione dei sindacati. A pochi giorni dalla scadenza europea di fine giugno 2026 è arrivato solo un accordo provvisorio che impegna ogni medico nelle case della comunità fino a sei ore alla settimana, e si è costruito il contenitore prima del contenuto, con gli spazi ormai pronti e le persone che dovrebbero riempirli ancora no.

Il confronto con l’Europa e il paradosso italiano

Messa accanto agli altri paesi europei, la sanità italiana spende poco su quasi ogni misura. La spesa pubblica per abitante, calcolata a parità di potere d’acquisto per rendere confrontabili paesi con prezzi diversi, colloca l’Italia al tredicesimo posto su ventisette nell’Unione europea, circa un quarto sotto la media, mentre la Germania spende per ogni suo cittadino più del doppio. Anche guardando alla spesa totale, pubblica e privata insieme, rispetto al prodotto interno lordo l’Italia sta intorno al 9 per cento, sotto la media europea di circa un punto e mezzo e lontana dal quasi 12 per cento di Francia e Germania.

Quanto la sanità pesa dentro il bilancio pubblico, cioè quale fetta di tutta la spesa dello Stato finisce alla salute, racconta qualcosa sulle priorità e non solo sulla scarsità di risorse. Su questa misura l’Italia scende al ventiduesimo posto su ventisette, quart’ultima nell’Unione europea, davanti soltanto a Ungheria, Lussemburgo, Romania e Grecia, mentre in testa ci sono paesi come l’Irlanda, che alla sanità destina quasi un quarto di tutta la spesa pubblica. Il problema va oltre la ricchezza del paese, perché di quelle risorse che ha l’Italia alla sanità ne dedica meno di quasi chiunque altro in Europa. È una scelta politica, prima ancora che un vincolo di bilancio.

Eppure, e qui sta il paradosso, questo sistema che spende poco continua a produrre buoni risultati di salute, perché la speranza di vita alla nascita in Italia è di circa 83,4 anni, oltre due anni sopra la media europea e seconda solo alla Spagna tra i grandi paesi, mentre la mortalità evitabile, cioè i decessi che si potrebbero evitare con la prevenzione o con cure tempestive, è tra le più basse del continente, circa un terzo sotto la media europea per le morti prevenibili. Un sistema universalistico, che garantisce le cure a tutti i cittadini, riesce così a ottenere molto anche con risorse limitate.

Le indagini internazionali che misurano quanto le persone si fidano della disponibilità di cure di qualità collocano l’Italia sotto la media dei paesi avanzati, con un calo negli ultimi anni più rapido che altrove, segno che i buoni esiti non bastano più a tenere su la fiducia di chi le cure le riceve. I cittadini percepiscono il peggioramento di un servizio prima che compaia nelle statistiche di mortalità, che cambiano lentamente, ed è anche per questo che la fiducia scende mentre i risultati di salute restano per ora buoni.

Quei buoni esiti però si stanno consumando, perché nascono da scelte e investimenti del passato, da un sistema costruito quando i medici erano giovani e i posti letto abbondanti, mentre gli indicatori più recenti mostrano le prime crepe, dalla rinuncia alle cure che cresce agli anni vissuti in buona salute che secondo l’Istat sono tornati a diminuire. La più visibile di queste crepe è territoriale, perché la speranza di vita va dagli 84,7 anni della provincia di Trento agli 81,8 della Campania, un divario di quasi tre anni che invece di chiudersi si è allargato, mentre in Campania la mortalità evitabile è circa una volta e mezza quella del Trentino.

Ogni anno oltre 5 miliardi di euro seguono i pazienti che lasciano la propria regione per curarsi altrove, quasi sempre dal Sud verso il Nord, e più di un euro su due di questa somma finisce a strutture private. Le regioni meridionali, che partono con una sanità più debole, finiscono per pagare due volte, perché offrono servizi peggiori ai propri residenti e con le loro risorse contribuiscono a finanziare gli ospedali delle regioni più ricche. Lo stesso confronto con l’Europa che mostra un’Italia parsimoniosa ne rivela, al suo interno, un paese diviso in due.

In conclusione

Il quadro che emerge è quello di un sistema che funziona ancora bene per quello che costa, ma che vive di una rendita accumulata in passato senza ricostituirla. Gli italiani lo percepiscono ed è per questo che la sanità è risalita in cima alle loro preoccupazioni mentre la fiducia scende. La distanza tra una domanda di salute che cresce con l’invecchiamento della popolazione e risorse pubbliche che in termini reali sono ferme da quindici anni non si colma da sola.

La questione, più che di scarsità, è di priorità. Il bilancio pubblico ogni anno distribuisce le sue risorse tra le diverse voci di spesa, e alla sanità ne tocca una fetta tra le più piccole d’Europa. Spendere di più per la salute significa allora togliere a qualcos’altro, ed è una decisione che i governi, di ogni colore, hanno finora evitato, preferendo annunciare cifre da record che, una volta tolta l’inflazione, valevano sempre meno.

Finché quella scelta non viene fatta, la sanità pubblica continua a restringersi un poco ogni anno, e a ridursi sono cose concrete, dai mesi di attesa per una visita alle case della comunità rimaste senza medici. Il risultato, già leggibile nei dati, è un servizio universale soprattutto sulla carta, in cui si cura meglio chi può pagare di tasca propria mentre rinuncia chi non può.

1. Il dato sulle preoccupazioni viene dal monitor mensile “What Worries the World” dell’istituto Ipsos, che in una trentina di paesi chiede ai cittadini quali siano i temi percepiti come più preoccupanti; la media indicata è quella dei paesi rilevati.

2. I dati sulla spesa sanitaria pubblica a valori reali sono una mia elaborazione. Sono partito dalla spesa pubblica per la funzione salute della contabilità nazionale europea, espressa in euro correnti dal 1995 al 2024, e l’ho riportata ai prezzi del 2024 usando l’indice armonizzato dei prezzi al consumo, così da rendere confrontabili anni con un diverso costo della vita. La spesa reale per abitante divide poi quel valore per la popolazione residente di ciascun anno.